Apprendre à rédiger des notes d’évolution au dossier 6e édition

État en cours
Pas inscrit
Prix
21,50 $
Démarrer
Livre de soins infirmiers apprendre à rédiger des notes d'évolution modèle de note au dossier

Livre de soins infirmiers Apprendre à rédiger des notes d’évolution au dossier un Modèle de note au dossier

Qu’allez-vous trouver dans ce manuel en ligne ?

Le livre de soins infirmiers de référence le plus apprécié des étudiantes et infirmières, Apprendre à rédiger des notes d’évolution au dossier de Yvon Brassard,  6e édition, revient sous une forme moderne.

Adaptée aux outils en ligne pour la formation à distance, anciennement Apprendre à rédiger des notes d’observation au dossier, est plus que jamais la façon rapide et souple pour savoir rédiger une note infirmière, une observation infirmière.

Ce livre de soins infirmiers sert aussi d’exemple de note au dossier. Modèle de note au dossier pour l’examen clinique et l’évaluation de la santé.

Ce manuel est le fruit de longues recherches et consultations auprès des professionnelles. Yvon Brassard a suivi pendant plusieurs années l’évolution de la profession d’infirmière et a maintenu une mise à jour permanente de la façon de rédiger les notes d’évolution.

Isabelle Fortier, B.Sc. (Sc.Inf.), a placé son expertise en enseignement et en conseils pédagogiques, ses connaissances en sciences infirmières, et dans les TICs, dans une mise a jour et une «transcription web) du manuel.

Non seulement, a-t-il fallu tenir compte des réalités nouvelles de la profession, ainsi que de leurs implications dans la rédaction des notes d’évolution et de leurs modèles.

Tenir compte aussi des étudiantes. De leur façon nouvelles d’appréhender leur formation et l’acquisition des connaissances.

Apprendre à rédiger des notes d’évolution au dossier

La première question qui se pose est de comprendre en quoi la note infirmière est importante dans le dossier. Alors, pour cela, il faut saisir quelles sont les notions de base du dossier.

Le dossier médical sert à quoi ? Quels documents y trouve-t-on ? Qui peut le consulter ? Enfin, quelle est sa fonction légale ?

Note d’observation dans le dossier santé

Apprendre à rédiger des notes d'évolution au dossier santé

Apprendre à rédiger des notes d’évolution au dossier santé (photo Fabien Baral)

Apprendre à rédiger de notes d’observation commence par présenter les multiples utilisations du dossier du patient selon la personne qui le consulte.

Est-ce un médecin, une infirmière, une étudiante, une enseignante, une inhalothérapeute… ?

Il est important de connaître la destination du dossier, car Il y a plusieurs corps de métiers dans le monde de la santé. Des professionnelles interviennent directement et quotidiennement auprès du client.

Et des personnes plus éloignées, moins concernées par les soins immédiats à dispenser. Enfin, une multitude de données et d’informations structurées, ordonnées, constitue le dossier de santé.

Et puis, il y a des situations où son utilisation est requise dans un contexte légal afin d’aider à démêler une situation conflictuelle.

Qu’est-ce qu’une note d’évolution ?

Une première étape est de bien comprendre l’importance et l’utilité de la note infirmière. Cela se retrouve au chapitre 2, Note d’évolution de l’infirmière. Distinguer «évolution», «observation» et aussi «note évolutive», beaucoup moins utilisée.

Puis, pourquoi écrire ? À quoi servent les informations que l’infirmière prend le temps de consigner dans le dossier ? Ainsi, une fois qu’on a compris le rôle du dossier on commence à percevoir ce qui doit être noté et les qualités requises des notes.

L’objectivité est une de ces qualités, on apprendra ce qu’on entend par objectivité. C’est un des éléments clés d’une bonne note d’observation.

Il importe aussi de reconnaître les différentes répercussions des changements de la Loi sur les infirmières et infirmiers sur la prise de note infirmière. De la même façon, comprendre l’impact légal de la documentation des soins infirmiers.

Le point de vue déontologique y est directement lié. La note infirmière déposée au dossier médical ne sert pas uniquement à protéger légalement le patient.

C’est avant tout l’assurance que les soins appropriés sont dispensés et sont communiqués entre tous les intervenants.

Ainsi, on comprendra ce qu’est une note factuelle, une données objective et une donnée subjective, et comment éviter les éléments interprétables. Le but est d’offrir des observations fiables comprises par tout le monde.

Apprendre à rédiger des notes d’évolution au dossier facilite la rédaction des notes fait gagner beaucoup de temps à l’infirmière au fil de ses activités professionnelles.

Apprendre à rédiger de notes d’évolution : qualités des notes

À partir du moment où l’on a intégré la compréhension des notes d’observation infirmière, on se pose la question : Qu’est-ce que je dois écrire ?

Les caractéristiques qualitatives de la note rédigée par l’infirmière deviennent une question de crédibilité, de pertinence et de précision pour un modèle de note su dossier.

On verra dans le livre de soins infirmiers comment s’assurer de la justesse de ces attributs. Mais on couvrira aussi l’ensemble des particularités nécessaires à une rédaction utile et nécessaire.

Qu’est-ce qu’une note complète, comment assurer la chronologie des événements, comment être concis dans sa rédaction et éliminer le « superflu »?

Apprendre à rédiger des notes d’évolution au dossier de Yvon Brassard explique comment répondre à ces questions.

Que contient une note d’évolution infirmière ?

Quelle information doit-on saisir et rapporter dans les notes infirmières ? C’est pourquoi il est primordial de reconnaître les informations à consigner et de justifier la pertinence des sources.

On sera aussi en mesure d’identifier ce qui ne doit pas être détaillé pour ne pas surcharger le texte.

N’oublions pas que les notes professionnelles se doivent d’être les plus précises possibles.

On verra donc au fil du document ce qui peut guider à structurer notre note infirmière. Alors, que devons nous écrire ?

  • Noter une situation problématique ;
  • Décrire une activité de soins ;
  • Les éléments à considérer dans les réponses d’un client ;
  • etc.

Il est aussi très important de reconnaître les choses qu’il ne faut pas écrire.

Quels sont les principes de base d’une bonne rédaction ?

Il y a des règles précises à appliquer qui confèrent de la crédibilité sur les plans clinique et légal.

  • Identifier correctement un bloc d’observations ;
  • Rapporter clairement les paroles d’un client ;
  • Comment corriger une erreur quel que soit le type d’erreur ;
  • Préciser les moments où les notes doivent être prises ;
  • Signer correctement un bloc d’observations ;
  • Enfin, savoir utiliser la note tardive.

Apprendre à rédiger des notes d’évolution : modèle de note au dossier – méthodes de rédaction

Livre soins infirmiers méthodes de rédaction

Livre de soins infirmiers – les méthodes de rédaction

Quelles sont les différentes méthodes structurées de rédaction des notes d’évolution, autre que la méthode narrative chronologique.

  • Formulaires d’enregistrement systématique ;
  • Méthode SOAP ;
  • La méthode PIE ;
  • Méthode des notes ciblées ;
  • Documentation par exception ;
  • Modèle conceptuel McGill.

Ce qui importe, c’est de comprendre les spécificités de chacune, connaître les principes rédactionnels particuliers. Aussi, reconnaître les éléments communs à chaque méthode, leurs avantages et leurs limites.

Modèle de note au dossier - note d'évolution

Modèle de note au dossier – note d’évolution

Les supports technologiques dans les notes d’observation

Une question qui se pose déjà depuis plusieurs années : Comment adapter la rédaction des notes d’évolution avec les supports technologiques ? D’autant plus que ceux-ci ont tendance à évoluer rapidement ?

Il s’agit dans un premier temps de savoir quels outils technologiques on est susceptible d’utiliser et quelles sont leurs contraintes et limites. Identifier aussi les risques inhérents à leur utilisation.

Dans Apprendre à rédiger des notes d’évolution au dossier de Yvon Brassard, on présente les pratiques communes qui devraient être utilisées, peu importe le support utilisé.

Comment appliquer le Plan thérapeutique infirmier avec la note infirmière

Nous présentons en premier lieu l’origine du plan thérapeutique infirmier, son historique. On explique aussi quelles sont les applications dans les notes infirmières, exemple de notes au dossier. Il faut voir aussi l’examen clinique et l’évaluation de la santé.

Dans les exemples de note au dossier :

  • Un cas en chirurgie ;
  • Une situation en pédiatrie ;
  • Un cas d’hémorragie ;
  • En situation d’anxiété ;
  • Un exemple en gériatrie.

Contenu du Cours

Tout Afficher

Laisser un commentaire

Votre adresse e-mail ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *

3 × deux =